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營養改善

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“營養包”的故事

日期:2016-10-21

  是時候了,應當來講一講“營養包”的故事。
  
  一個重量只有12克的“營養包”,已經耗費了以營養學家、中國預防醫學科學院(中國疾病預防控制中心的前身)第一任院長陳春明教授為代表的科學團隊15年以上的光陰。

  世界上5歲以下兒童的死亡,約45%與營養不良相關。而營養不良又大多與貧困相連。世界上每年有310萬名、每天有8500名兒童因營養不良而死亡。

  這類兒童如果不予關注,不予救助,即便成活,也會因營養不良造成生長發育遲緩,學習成績不佳,成年后智力表現不良,從而直接影響他們的智力與勞動能力。他們活著,仍將陷入貧困而不能自拔。
  
  貧困-營養不良-貧困,這個怪圈在欠發達國家和發展中國家尤為觸目。
  
  中國是一個發展中國家。直到上個世紀八九十年代,廣大農村貧困家庭的總量,仍是一個不小的數字。由于貧困,在人生起點便陷入營養不良困局的嬰兒總量,更是一個很大的數字。

  在中國,0~6歲的兒童將近1億。而在中國農村,處于生存貧困的兒童就達700萬以上。如果包含生長遲緩、營養不良、貧血、智力發展低下等在內的貧困兒童,這個數字就更龐大了。
  
  幸運的是,在中國有這樣一個營養學家團隊,他們堅持不懈地奮斗15年,研制了有效補充營養的“營養包”,提供了改變營養不良狀態可行的技術與方法,推動了中國政府將改善貧困兒童營養狀態作為一項國策推行。

一個全球性的問題
  
  微量營養素,包括維生素和礦物質。這些營養素,人體每天需要量很少,但若不能適時補充,后果卻極為嚴重。因此,現代營養學非常強調嬰兒從6個月齡之后,必須在母乳之外增加輔食,以補充微量營養,否則,嬰兒便容易出現“隱性饑餓”,并因營養缺乏帶來疾病與死亡。
  
  據世界衛生組織估計,全球5歲以下兒童25%因營養不良和反復感染,造成生長遲緩,人數達1.61億;約8%消瘦,還有約4200萬5歲以下兒童體重過重。
  
  面對這樣的問題,世界衛生組織曾在2003年制定了嬰兒喂養的全球策略,其指導原則是:在嬰兒產后1小時內即開始母乳喂養;在嬰兒出生后最初6個月實行純母乳喂養;在嬰兒6個月齡時增加足夠的營養和安全的輔助食品,同時繼續保持母乳喂養至兩歲或以上。
  
  幾乎與世衛組織制定嬰兒喂養“全球策略”同步,中國營養學家團隊也開始對如何改變中國兒童,尤其是貧困地區兒童營養狀況進行調查與研究。
  
  在中國,從上個世紀80年代以后,兒童的健康狀況有了不小的變化,主要表現在兒童死亡率的降低和兒童營養狀況的改善。

  據中國衛生統計年鑒的數據:

中國新生兒死亡率由1991年的33.1‰下降到2010年的8.3‰,下降了75%;

嬰兒死亡率由1991年的50.2‰下降到2010年的13.1‰,下降了74%;

5歲以下兒童死亡率由1991年的61.0‰下降到2010年的16.4‰,下降了73%。
  
  從中國兒童營養監測數據也可以看出:

20年間,中國5歲以下兒童低體重率由1990年的13.7%,下降到2010年的3.6%,下降了74%;

生長遲緩率由1990年的33.1%,下降到2010年的9.9%,下降了70%。

  毫無疑問,這些進展令人振奮。
  
  但是,中國人口太多,在將近1億6歲以下兒童中,即使只有10%左右存在營養缺乏,便已是一個不可輕忽的群體,相當于一個中等國家人口總和。這些營養不良的兒童相對集中于中國貧困的農村。
  
  兒童營養不良的全國平均值,很容易掩蓋因發展不平衡所導致的城鄉差距。
  
  在對兒童營養狀況改善的一片贊揚聲中,營養學家們敏銳地提出:兒童營養狀況盡管總體上有了令人欣喜的改善,但是,1990~2010年期間,我國5歲以下兒童營養狀況的城鄉差異仍不能低估。

  農村地區兒童生長遲緩率約為城市地區的3~4倍,而貧困農村地區又為一般農村的2倍。直到2010年,貧困農村尚有20%的5歲以下兒童生長遲緩,沒有達到該年齡正常兒童的身高。
  
  兒童身高的增長與許多營養因素有關,包括蛋白質和微量營養素等等。
  
  貧血患病率是反映兒童鐵缺乏狀況的重要指標。兒童貧血患病率分析結果顯示,到2010年,中國6~12月齡兒童貧血患病率仍高達28.2%,13~24月齡兒童貧血患病率為20.5%,其中城鄉差距,尤其是與農村中貧困地區的差距,同樣表現顯著。
  
  營養學家多項研究結果表明:中國純母乳喂養嬰兒在6月齡之前的體格生長發育速度與國際標準一致,但是一旦斷奶后,生長發育(特別是身高)速度就低于國際標準。

  原因是缺少營養充分的輔食添加。兒童的身高不足與貧血,雖然可以發生在兒童各年齡段,但關鍵是發生在6~24月齡,即出生6個月到兩歲左右這一狹窄的年齡段內。這與嬰幼兒開始輔助食品添加的時段相一致。
  
  如何使6~24月齡的嬰幼兒,尤其是貧困地區的嬰幼兒,得以改善營養缺乏的現狀?這是中國社會面對的一大挑戰。
  
解決嬰幼兒營養不足的另一把鑰匙
  
  毫無疑問,貧困是造成嬰幼兒營養攝入不足的根本原因。但是,它并非唯一原因。

  幫助貧困地區脫貧固然是根本之策,但在已經脫貧的地區,嬰幼兒營養攝入不足,在相當大的范圍內同樣存在。貧困家庭即便增加了收入,也未必就能恰當地解決嬰幼兒營養不足的問題。
  
  營養學家們在貧困地區的調查研究中發現,在中國農村(不僅僅是貧困農村)相當廣泛地存在喂養不當的問題。

  2010年兒童營養監測結果表明,在中國農村地區,尤其是貧困農村地區,普遍存在0~5個月嬰兒純母乳喂養率低,開始添加輔食時間過早的現象。
  
  嬰幼兒在需要添加輔助食品時,很多母親依照中國傳統習慣,只給嬰兒添加稀粥、面糊等,有時粥里加一些鹽和菜末,相同量的這些食物所包含的能量和營養素不及母乳的二分之一,營養素缺乏,不能滿足嬰幼兒生長發育的需要。

  研究表明,6~24月齡兒童中,有52.4% 6個月之內已過早開始添加輔食,且食物添加的多樣性不足。不恰當的嬰幼兒喂養和低質量的輔食是造成微量營養素缺乏和生長遲緩的重要原因。
  
  正常出生體重的嬰幼兒到6月齡時幾乎用盡了出生時體內儲存的鐵,必須依靠輔助食品滿足身體對鐵的需要。由于嬰幼兒生長迅速,其對鐵的需要量與成年男子幾乎相同,而嬰幼兒因胃容量小,食物攝入量大大低于成人,若不能攝入足夠的鐵,很容易發生缺鐵性貧血。在中國農村,由于嬰幼兒的輔助食品多為含鐵量較低的谷類,而植酸等影響鐵吸收的抗營養素物質含量高,致使谷類食品鐵的吸收率更低。
  
  2010年,在中國,受調查者懂得并實行給嬰幼兒補鐵的比例僅為9.8%。鐵缺乏,致使中國嬰幼兒貧血患病率高。
  
  中國的營養學家團隊,通過對兒童營養攝入不足的實地調查與研究,弄清了情況。于是,解決中國兒童(尤其是貧困地區兒童)營養缺乏的方案也初具雛形。這一雛形,概括起來,大致可以歸納為以下幾個方面:
  
  一是中國嬰幼兒微量營養素攝入不足(或稱“營養不良”)的問題,不能因為5歲以下兒童營養總體情況有所改善而忽視。它依然是中國改善人民體質,提高國民健康素質的一個重要問題。
  
  二是改善嬰幼兒微量營養素攝入不足的重點,應放到農村,尤其是貧困農村地區。這不僅是人群健康問題,也是地區脫貧、社會發展的關鍵問題之一。
  
  三是嬰幼兒添加的輔食營養質量不高,不能滿足正常生長發育的需要。這不但是一個扶貧問題,同時也是一個科學問題——一個如何改變不科學的嬰幼兒喂養方式、實現科學喂養的問題。
  
  四是解決嬰幼兒營養攝入不足,不但需要資金的支持,也需要普及科學喂養知識、提供適用的技術手段等多方位的協同努力。
  
  在這樣一個總體思路下,以陳春明為首的營養學家團隊,開始了他們長達十余年鍥而不舍的努力。
  
從試點到《標準》
  
  解決中國貧困地區兒童營養缺乏問題,首先要解決0~24月齡嬰幼兒的營養問題,因為這段時間是嬰幼兒發育成長的關鍵期。

  科學研究表明,早期兒童的營養狀況會影響其一生的健康和生命質量。這一時期的兒童營養不良,給其帶來的近期和遠期(包括成年后的肥胖和糖尿病、冠心病、高血壓等慢性疾病)危害是不可逆轉的;而在這一時期,予以適時的營養補給,可以取得最好效果。
  
  營養學家們從實地調查研究得到的結果,使他們堅信:解決貧困地區兒童營養缺乏問題,一定要從生命最初的1000天著手。
  
  在嬰幼兒營養缺乏的底數大致摸清的前提下,營養學家們決定從試點入手,用事實講話,提供可信、可行的解決方案實證。
  
  怎樣才能最經濟、最有效地讓貧困地區家庭接受并依從營養學家的指導,給嬰幼兒合理添加營養并達到預期的效果?

  這就要選擇并研制一種適合于貧困地區家庭使用的、方便易行的、效果顯著的輔食營養補充品。這種補充品不但要富含中國嬰幼兒必需的微量營養素,而且價格要便宜,使用要方便,要適合中國家庭嬰兒喂養方式、喂養習慣和嬰兒口味。
  
  世界上普遍使用的嬰幼兒輔食營養補充品,大致包括以食物為基礎添加微量營養素的強化補充食品(下稱強化補充食品)、微量營養素補充劑、微量營養素涂抹料、微量營養素粉末撒劑四種類型。其中,強化補充食品主要是中國營養學家的發明創造,通俗名稱為“嬰幼兒營養包”,簡稱“營養包”。
  
  這種營養包,以豆粉為基料,添加了中國嬰幼兒普遍缺乏的維生素與礦物質。一天一包,便可達到添加必需的營養素、改變營養缺乏狀況的目標;使用時摻入中國農村常用的水狀或糊狀食物(大米粥、面糊、玉米糊等)中,符合喂養者和食用者的飲食習慣;性質優良,價格便宜,易于在貧困地區推廣,以低廉的價格達到最佳的效果。
  
  中國第一個“營養包”效果研究試點,選擇了甘肅省天祝、定西、景泰、靜寧、清水5個貧困縣。甘肅是中國西部的貧困地區,這5個縣又是國家貧困縣。中國疾病預防控制中心與國際生命科學學會中國辦事處的營養學家們,負責項目實施。
  
  2001~2003年,試點農村實施了以豆粉為基礎的嬰幼兒輔食補充品(“營養包”)干預,并對改善農村嬰幼兒營養狀況的效果進行研究。項目確定了1000名4~12月齡的嬰幼兒為“營養包”干預組,另有500名同齡段嬰幼兒為對照組。
  
  干預組嬰幼兒每天補充一包10克“營養包”(營養素含量為:鐵6毫克、鋅4.1毫克、鈣385毫克、維生素B20.2毫克、維生素D7微克以及蛋白質3.8克,總能量為167千焦)。對照組的嬰幼兒每天一包不添加維生素和礦物質的米粉,同時添加了植物油使其所含能量與干預組相同。兩組嬰幼兒均每6個月補充一次大劑量維生素A,持續到兒童滿24月齡。
  
  結果顯示,12個月后干預組兒童貧血患病率由原來的35%降為8.2%,并顯著低于對照組。干預組年齡別身長和年齡別體重的改善也顯著好于對照組。兒童24月齡時的總發育商,干預組和對照組兒童分別為97.2和95.5,有顯著差別,表明干預組兒童的智力發育優于對照組兒童。
  
  在這些兒童長到3歲、4歲和5歲時,營養學家們又分別追蹤了解了“營養包”干預對兒童智力發育的長期效果:3歲時,兩組兒童發育商分別為92.7和90.4;4歲時,分別為96.7和94.5;5歲時,分別為101.1和98。

  排除各種干擾因素后,調查結果證明:嬰幼兒時期(6~24月齡)“營養包”干預對兒童的智力發育不但效果明顯,而且效果可以長期持續。2009年的隨訪依舊證明,干預組兒童(那時已經8~9歲)總智商比對照組高2.0分。
  
  一年多的“營養包”輔食添加,三年多的追蹤隨訪,得到如此令人滿意的效果,營養學家們大受鼓舞。
  
  經過7年多的研究、實踐、反復的檢驗,2007年11月,“嬰幼兒營養素需要量與輔助食品研討會”在北京召開,在中國衛生部婦社司、疾控局和聯合國兒童基金會大力支持的這次會議上,在甘肅試點“營養包”的工作,得到了國內外頂級專家的肯定。
  
  7年辛苦不尋常。營養學家們接下來要做的工作是,把試點得到的經驗、方法、結論,轉化為國家標準,以規范“營養包”的推廣應用。涉及的問題包括:什么叫“輔食營養補充品”,輔食營養補充品適合于哪些人群,輔食營養補充品營養素的添加原則,輔食營養補充品的每日份推薦量,輔食營養補充品的生產規范,輔食營養補充品的使用方式,輔食營養補充品的營養素含量、衛生標準、包裝、標識、貯存和運輸,等等。有了國家標準,才能使各地在采取營養包改善嬰幼兒營養狀況行動時,有所遵循,取得理想的效果。
  
  這一《輔食營養補充品通用標準》由中國疾病預防控制中心營養與食品安全所、國際生命科學學會中國辦事處、中國疾病預防控制中心食物強化辦公室共同起草,2008年12月由衛生部和國家標準化管理委員會發布。
  
  至此,作為一項科學研究,以“營養包”干預改善中國貧困地區兒童的營養狀況可謂“完勝”。這時,項目領頭人之一的陳春明教授已經年逾八旬。她是我國營養學界領路人,本可安享天倫之樂,可是她沒有停下腳步,而是繼續不辭辛勞,親力親為,動員各界力量推動“營養包”的應用。
  
人民的需要,就是使命的召喚
  
  誰也沒有想到,就在《輔食營養補充品通用標準》頒布之前,2008年5月12日,四川汶川發生了里氏8.0級大地震。遭受這次巨大災難破壞的地區超過10萬平方公里,69227人遇難,17923人失蹤,374643人受傷,其中嬰幼兒的營養和健康保障令人憂慮。

  因為,對于成年人,每天10元錢和1斤糧食的補助,可以滿足基本的溫飽和營養需要;但是,對于嬰幼兒,一般的食物補助不能滿足快速生長期的營養需要。
  
  人民的需要,就是使命的召喚。震后3個月,緊急救援告一段落,營養學家們就奔赴重災區北川縣和理縣開展工作。調查顯示,北川和理縣的18~23月齡嬰幼兒的低體重率分別為15.6%和9.1%,生長遲緩率分別為26%和24.2%。北川縣18~23月齡嬰幼兒的消瘦(急性營養不良)率達到了9.1%。北川縣、理縣6~23月齡嬰幼兒總貧血率分別高達49.6%和78.8%,中度貧血率達到7.7%和19.9%。
  
  依據調查結果,陳春明等營養學家和兒童保健專家,通過中國疾病預防控制中心營養與食品安全所,向衛生部有關部門遞交了“關于在汶川地震災區對嬰幼兒進行營養干預的請示”,提出了及時對災區嬰幼兒進行營養干預的必要性、可能性和緊急營養干預建議。
  
  衛生部與有關部門緊急磋商后,同意在汶川地震災區利用“營養包”進行營養干預。

  一個月后,在聯合國兒童基金會、全球營養改善聯盟的資助下,中國疾病預防控制中心食物強化辦公室在四川理縣、北川縣、茂縣等重災區對災區6~24月齡的嬰幼兒實施營養救援,約6000名兒童接受了“營養包”干預。

  18個月后,對理縣接受營養干預的嬰幼兒營養狀況評估顯示:6~29月齡嬰幼兒平均血紅蛋白濃度增加了15.1g/L,顯著高于干預前的血紅蛋白水平;貧血率由78.8%降至30.8%。

  這些結果又一次證明了“營養包”干預的實用性和有效性,適合作為自然災害后保障災區兒童營養的重要手段。
  
  “營養包”干預對兒童營養改善的有效性、中國政府的大力支持以及《輔食營養補充品通用標準》的正式頒行,為“營養包”的社會應用奠定了基礎,大規模的公益與政府行動由此展開。
  
  2009年9月,中國發展研究基金會在青海樂都縣率先啟動了3年的貧困地區兒童早期發展項目。在9個試點鄉鎮,給所有滿6個月齡的嬰幼兒每天補充一袋“營養包”,至兒童滿24個月為止。
  
  2010年4月,聯合國兒童基金會支持中國疾病預防控制中心在四川、甘肅和陜西的8個縣開始實施為期18個月的“營養包”干預項目,為6~24月齡的嬰幼兒每天提供一份“營養包”,共計覆蓋6~24月齡嬰幼兒3萬多人。
  
  2011年,全國婦聯、衛生部、中國兒童少年基金會共同推出“消除嬰幼兒貧血行動”大型公益項目,資金來源為社會愛心人士捐款。首批在我國西部10個省的32個國家扶貧開發工作重點縣實施,約23萬名6~36月齡嬰幼兒受益。
  
  2011年11月,青海省政府投入1000萬元用于開展以“營養包”干預為主的嬰幼兒營養改善工作。
  
  2012年6月20日,全國婦聯、衛生部、中國兒童少年基金會第二批全國消除嬰幼兒貧血行動項目縣啟動,在西部11個省份新增35個國家扶貧開發工作重點縣實施,增加受益嬰幼兒數量約23萬名。
  
  2012年7月,全國婦聯和衛生部決定合作開展“貧困地區兒童營養干預試點項目”。中央財政拿出1億元專項經費,在全國10個省(區、市)8個國家集中連片特殊困難地區的100個縣,免費為27萬多名6~24月齡的嬰幼兒每天提供1包“營養包”。
  
  2013年貧困地區兒童營養改善項目范圍擴大到21個省份的300個縣,中央財政專項經費增加到3億元,受益兒童數量達到40萬。
  
2014年,貧困地區兒童營養改善項目經費投入增加至5億元,21個省份的341個貧困縣為全部137萬兒童提供免費“營養包”。
  
科學研究之外的收獲
  
  “營養包”干預項目范圍的擴大,受益兒童的不斷增加,令營養學家們興奮不已。

  但隨之而來的是“擴大”的隱憂:在那么大范圍鋪開,“營養包”的質量、運輸、儲存如何保證?接受“營養包”干預的家庭是否能夠按時、按方法給嬰幼兒服用以保證效果?誰來給接受干預兒童的家庭按時按質發放、督促、檢查?于是,組織教育、培訓工作,落到了營養學和兒童保健專家的肩上。
  
  中國現有的縣、鄉、村三級衛生系統網絡充分發揮了作用。縣醫院、鄉衛生院和深入到各村的村醫,承擔了印制材料、舉辦“媽媽課堂”、入戶宣傳、按戶按時發放“營養包”、定期檢查、評估效果等一系列工作。
  
  實施結果顯示:

  項目的覆蓋率和依從性均達到80%以上;

  嬰幼兒貧血患病率在基線的基礎上下降比率達48%;

  兒童的鐵營養狀況得到顯著改善;

  參加項目的工作人員,提高了業務水平;

  嬰幼兒家長也掌握了更多營養知識和科學喂養方法。
  
  最為重要的是,絕大部分獲得“營養包”的家庭歡迎“營養包”,說寶寶愛吃,得病少了,也喜歡項目的教育和培訓,感慨喂養寶寶有這么多學問需要了解,稱贊這是一件實實在在的好事。
  
  “營養包”項目的大面積實踐證明,讓基層三級衛生系統的網絡高效地運轉起來,是成功的保障。這樣遍布鄉村的衛生系統,是中國的特色,也是中國的優勢。這是“營養包”項目中,政府部門、科學團隊、基層衛生工作者共同創造的一項成功經驗。它是科學研究中不可忽視的經驗補充。
  
  “營養包”的實踐也得到國際社會的支持和關注,一些國際組織用YYB(“營養包”三字的拼音首字母)來稱呼“營養包”,認為“營養包”的經驗可以為非洲和亞洲貧困地區嬰幼兒的營養改善,提供有意義的參考。
  
  從2001年至今,整整15年過去了。以陳春明教授為代表的營養科學家團隊,默默從事著這項造福兒童、造福社會的科學工作。今年,陳春明教授已經90歲高齡,還在關心兒童營養的改善。參與“營養包”研制、投身貧困農村營養干預項目的營養學家們,大多奉獻了他們一生中最好的年華。通過營養干預改善貧困地區兒童營養狀況的科研行為,已經成為國家行為。

  這個故事里,沒有震驚中外的偉大發現,沒有世界領先的科技發明,沒有出生入死、驚心動魄的離奇情節,也沒有耀眼的學術光環和榮譽稱號,有的只是科學家的責任、良心、舍己與堅守。
  
  因為這些有愛心、有良知的科學家的堅持與努力,感動了也推動那些懷有善心、熱心公益的人們,推動了政府采取行動,使得數以百萬計的弱勢兒童,有希望改善他們的營養狀況和生存,使他們在人生的起點,智力與體能都得到與同年齡孩子一樣的發育條件,踏上正常人生攀登的階梯。單就這一點,便可稱功德無量

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